Marca da bollo
€ 16,00
RICHIESTA DI TRASFERIMENTO DELL’ISCRIZIONE ALL’ALBO PRESSO QUESTO COLLEGIO
AL COLLEGIO IP. AS. VI. della provincia di
P A R M A
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________
CHIEDE
ai sensi dell’art. 10 del DPR 5/4/1950 n. 21 l’iscrizione per trasferimento all’Albo Professionale di questo Collegio in qualità di INFERMIERE.
A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni o mendaci dichiarazioni sotto la sua personale responsabilità (art.76 DPR 28/12/2000 N. 445)
D I C H I A R A
ai sensi dell’art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445
o di chiamarsi __________________________________________________________
o di essere nato/a a __________________________________ il _________________
o di essere cittadino/a italiano/a
o di essere residente a ___________________________________________ Prov.______ C.A.P. ___________ in Via ________________________________________ n. ____
E-mail _____________________________ PEC ______________________________
Tel./Cell. _______________________________________
o di avere il proprio domicilio professionale in ____________________________________ ____________________________________________________________________
o di essere in possesso del seguente numero di codice fiscale
____________________________________________________________________
o di aver conseguito il Diploma/Laurea di ________________________ presso ________________________________________ in data (gg/mm/aaaa) ___________________
o di volersi giovare della previsione di cui alla lett. e) art. 9 D.L.C.P.S. 233/46, come modificato dalla Legge 362/91, in quanto svolge l’attività professionale in questa Provincia quale se dipendente di _____________________________________
o di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti pendenti (compresele sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti ex art. 444 c.p.p. – cosiddetto patteggiamento)
o di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di sicurezza e misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
o di godere dei diritti politici e civili
o di essere attualmente iscritto/a al Collegio IP.AS.VI. della Provincia di _________________________________ dal _____/_____/_____
Il sottoscritto autorizza ad utilizzare il proprio indirizzo email per gli avvisi e le comunicazioni del Collegio.
Inoltre, informato/a, ai sensi del Decreto Leg.vo 30/06/2003, n. 196 sulla tutela dei dati personali, esprime con la firma apposta in calce il proprio consenso al trattamento dei dati personali sopra riportati.
Cordiali saluti. Il/La Dichiarante
Parma, ___________________ ___________________________
COLLEGIO IPASVI PARMA
L.go Luigi Mercantini n. 13
Tel. 0521987521-Fax 0521981931
e-mail info@ipasviparma.it
RICHIESTA DI TRASFERIMENTO DELL’ISCRIZIONE ALL’ALBO PRESSO QUESTO COLLEGIO
I DOCUMENTI RICHIESTI SONO:
1) MARCA DA BOLLO DA € 16,00
2) DOCUMENTO DI IDENTITA’
3) CODICE FISCALE
ALL’ATTO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI TRASFERIMENTO SI DOVRÀ VERSARE AL COLLEGIO € 5,00 PER TASSA DI ISCRIZIONE RELATIVA ALLE PRATICHE DI TRASFERIMENTO
LA FIRMA SULLA RICHIESTA DI TRASFERIMENTO È ESENTE DA AUTENTICA AI SENSI DELL’ART. 3, COMMA 10 DELLA LEGGE 127/97.
AVVERTENZA: il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. (art. 75 DPR 445/2000).
INFORMATIVA DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003 N. 196 ART. 13
Egr. Sig.re/Gent.ma Sig.ra
La informiamo che:
 il conferimento dei dati è obbligatorio ai sensi dell’art. 9 del DLCPS 233/46 e susseguente art. 4 del DPR 221/50 per ottenere l’iscrizione all’albo;
 in caso rifiutasse di fornire i dati non sarà possibile attivare l’istruttoria per procedere alla eventuale iscrizione all’albo;
 i dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria dell’istanza da lei formulata, per le finalità ad essa strettamente connesse e per gli scopi istituzionali del Collegio di cui all’art. 3 del DLCPS 233/46;
 il trattamento viene effettuato: a) con strumenti cartacei; b)con elaboratori elettronici a disposizione degli Uffici;
 i dati verranno comunicati ai soggetti di cui all’art. 2 del DPR 221/50 ed eventualmente ad altri soggetti ai soli fini di perseguire gli scopi prescritti dall’art. 3 del DLCPS 233/46;
 il titolare del trattamento è il Consiglio Direttivo di questo Collegio. Il responsabile del trattamento è il Presidente Matteo Manici.
 Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati come previsti dall’art. 13 della legge 675/96 rivolgendosi presso la sede di questo Collegio Largo Mercantini n. 13, Telefono 0521/987521, E-Mail parma@ipasvi.legalmail.it. La cancellazione dei dati può essere conseguente alla sola delibera di cancellazione dall’albo motivata solo dal fatto di non esercitare più la professione infermieristica.